城镇职工医疗保险特殊疾病办理须知

特殊疾病是指可不需住院，但需要长时间依赖药物和治疗来控制或缓解病情、且医疗费用较高，纳入基本医疗保险市级统筹管理的疾病。分为特殊门诊疾病和特殊病种跟踪服务疾病。

一、特殊门诊疾病

（一）特殊门诊疾病种类

1、糖尿病并发心、脑、肾合并症;2、脑血管意外后遗症（存在轻度、中度运动障碍、智能障碍，生活可以自理）;3、心脏病（风心病、高心病、冠心病、肺心病）;4、高血压Ⅱ期以上合并心、脑、肾损害;5、甲亢病伴心脏损害（心功能Ⅰ到Ⅲ级，碘[131I]化钠治疗纳入“特殊疾病跟踪服务”）;6、银屑病（轻度）;7、帕金森氏综合症（生活可以自理者）;8、癫痫;9、哮喘;10、慢性肝炎活动期（轻度、中度肝功能损害）;11、重症肌无力（Ⅰ-Ⅱ型）;12、恶性肿瘤（“特殊疾病跟踪服务”项目以外的治疗）;13、阿尔茨海默病;14、肾病综合症;15、肝硬化代偿期。

（二）特殊门诊疾病申报

1、申报资料：申报的人员需提供本人申请书、身份证复印件、二级甲等及以上医疗保险定点医院出具的疾病诊断证明书和相关检查检验报告。

2、申报时间：每年1-6月。

（三）审核办理

根据参保人员提供的资料审核，实时办理。

（四）特殊门诊疾病费用报销

原则上实行医疗机构定点结算，由参保人员在联网结算特殊门诊疾病的医疗机构中选择，特殊原因变更地点于次年1-3月申请。特殊门诊费用于当年报账。

二、特殊病种跟踪服务疾病

（一）特殊病种跟踪服务疾病种类

1、各种恶性肿瘤：（1）放疗、化疗（2）药物灌注（3）内分泌治疗（乳腺癌、前列腺癌）（4）晚期药物镇痛治疗；（5）未行手术和放化疗者抗癌药物姑息治疗；2、肾脏疾病：（1）慢性肾功能衰竭的门诊血液透析（2）慢性肾功能衰竭（未血透患者）肾功能失代偿期、衰竭期和尿毒症期的药物治疗；3、器官移植术后服用抗排斥药；4、血友病；5、白血病、再生障碍性贫血；6、食道癌术后食管狭窄（限食道扩张术）；7、慢性肝炎活动期（重度肝功能损害）；8、各种伤病引起的全身瘫痪（存在重度运动障碍、智能障碍，生活不能自理）；9、精神分裂症；10、抑郁症（重度，住院治疗后需门诊长期服药人员）11、肝硬化失代偿（B超提示：脾大、门脉高压、腹水）；12、强直性脊柱炎（重度运动障碍）；13、骨髓增生异常综合症；14、重症肌无力（Ⅲ-Ⅴ型）； 15、甲亢病伴心脏损害（碘[I131]化钠治疗）；16、地中海贫血（珠蛋白生成障碍性贫血）；17、帕金森氏综合症（重度运动障碍，生活不能自理者）；18、银屑病（中度、重度）；19、系统性经斑狼疮；20、类风湿关节炎（关节畸形Ⅲ级、Ⅳ级）；21、干燥综合症；22、多发性硬化脱髓鞘疾病（重度运动障碍、智能障碍，生活不能自理）；23、支架置入、心脏换瓣、心脏搭桥（术后抗凝治疗，限1年）；24、IgA肾病；25、结核病。

（二）特殊病种跟踪服务疾病申报

1、首次申报：本人申请书、身份证复印件、二级甲等及以上定点医院盖章的住院病历复印件、疾病诊断证明书、相关检查检验报告和治疗方案。（其中，阆中市内提供治疗方案由具有特殊疾病跟踪服务医师资格的医生制定）

2、续办流程：申报人员只需提供本人申请书、申请人身份证复印件及详细的治疗方案。（其中，阆中市内提供治疗方案由具有特殊疾病跟踪服务医师资格的医生制定）

3、变更申报：年内治疗方案变化重新申报、批复，申请人提供诊断证明、检查检验报告和治疗方案。

4、申报时间：新办申请每年1-10月；续办申请每年1-3月。

（三）审核办理

每月集中审核一次，根据病情及治疗方案，邀请相关专家参与审核，审核结论在审核后7个工作日内以书面形式答复本人。

（四）特殊病种跟踪服务疾病报销

1、报销必须是经医保局审批同意后在定点医疗机构发生的符合规定的费用，未经批复的药品和诊疗项目不纳入报销。门诊费用限额标准按照《南人社通[2015]19号》文件执行，最高限额以内金额按参保险种和支付比例结算，门诊费用最高限额以上属于自费。

2、报销需提供的资料：定点医疗机构出具的处方、发票，医疗保险证、批复和本人银行卡复印件。

3、报销时间：跟踪服务期限内的每季度或半年、年终末月的21日至30日。

 咨询电话：0817-6221949 

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